行政院衛生署台北醫院  門診醫療的規劃、改進事項

                                                      心臟科馮志瑛醫師

 

                   研究改進方面:

 

                             八十八年四月份以前的健保門診作業都是以手工操作,如果病人很多的話常常無法好好的針住每一個病人的過去的病歷,以四月份為例,因為病人太多,所以有病人藥物還沒吃完、提前來拿藥,比較忙的醫生會來不及篩選之,造成醫療資源的浪費;主要是本院的門診人力不足時,以健保門診聯合中心為師,每一個醫師都有一個護護負責這方面的工作,甚至連醫師的處方箋輸入電腦、也由專職的護士代理之;但本院目前已經有電腦化,如門診的醫師把關的話,技術上都應該沒有問題,以後 類似四月份絕對不會再發生了,請見諒。

一、老人、心臟病的病人他所罹患的疾病比較多,可能同時併發有多種疾病﹔譬如:X-徵候群的病人,他是引為心臟血管的疾病後 來在心臟科門診看的,可是事實上它常合併有以下多種疾病;高血壓、高尿酸血症,高血壓只剩;高脂蛋白血症、糖尿病合併有全身心血管病變、神經病變、腎臟病變;肥胖、退化性關節炎、冠動脈性心臟病透發心肌原症、還可心衰竭、久病產生之焦慮症,甚至可怕的憂鬱症、長期吃藥醫治有慢性胃炎、、、、、、,這時候總不能讓他個別 看一、新陳代謝科;二、骨科;三、腎臟科;四、腸胃科;五、精神科,;門診時限制病人的取藥時間,慢性病藥心臟病藥 藥品儲存量儘量不要超過三十三天。所以高年科、心臟科的病人平均費用會都會比較高,也是理所當然的,如果要改善計畫,只有叫病人多跑幾次門診了,總比同時數個醫生一起看來的好一些,可以防止藥物重複使用,藥效相附抵制,避免不當的處方用藥誘發其他器官的副作用,更能夠替健保局 節省大筆醫療資源,;病人所得到的好處、方便性更不用說了。

      最好的對策;能夠兼顧情理法、讓統計數字好看,同時解決病患太多的煩惱,病人病患能夠接受者  看,「醫生」不多,不能接受的 另行高就(反正醫師多的是);我本人追求三個原則,一、心安理得;二、公務人員的薪水照拿;三、台北醫院的名聲、獎勵金發得出來。這是個多元性 贏的局面:病患的痛苦解除、醫師的名氣響亮(否則醫師也不必做的要命、自行開業轉呈不是更好嗎?)、臺北醫院民營化之條件、替中華民國的藥界加油、具體化國父孫中山的三原則-人盡其才、物盡其用、貨暢其流,;如果長官有高貴的意見,請於書面指示之,草民一定尊行、並稟告病患,(健保局常常口頭轉告 不負責任的話,只要是合法的,沒有溝通以前,素來難遵行),最好的方法仍然是由最適當的人選(有問題的當事人)、最適當的時間(讓當事人有辦法參加)、最適當的地方,大家坐下來一起溝通;其實可直接以電話電話溝通之、由網際網路溝通之 也是解決的方法之一。

二、健保局對醫師的評估,應該以「對疾病的掌控力」、「醫療品質的好壞」為依據;「維修的『儀器』能夠發揮良好的功能」才是重要指標,;目前台灣的醫療市場非常的可笑;除非透過特別的關係,醫師的收入來自於病人的數目,重病也是兩百塊、輕病也是兩百塊、沒病也是兩百塊,越醫越嚴重也是兩百塊、一次醫好了也是兩百塊、醫死人也是兩百塊,教授看病也是兩百塊、實習醫師看病也是兩百塊,台灣的醫療界變成「庸醫的天堂」,醫得越不好、醫得越久、庸醫賺越多;有時候後會夢想我開了一家綜和醫院(或者聯合門診),我坐中央,把所有的病都以「一隻毛療法」來治療(非整體療法、,治標不治本,挖東補西、治療今天 不管明天),譬如;高血壓一律給予一顆五毛錢的利尿劑,加上所謂的症狀性治療,一來絕對是健保局眼中的好醫師好醫院,二來低成本低開銷、也絕對能夠賺錢,三來長遠的眼光、絕對可以達到「以藥養病」的效果,周邊的專科可提供,

在醫院的路口成立於一個健保卡更換中心,周邊診所有很多;專門看高血脂、糖尿病的新陳代謝科、專門痛風關節炎的骨科、專門看腰酸背痛的復健科、專門看焦慮症憂鬱症的精神科、專門看腎臟病與洗腎中心、進門的時候開了一張新的健保卡,出門的時候 剛好用完,所以也換了一張更新的健保卡。

三、本院心臟科(也是高年心臟科)的病人年紀都比較大,不但可疾病的種類比較多,病情也比較嚴重拖得比較久才過來,而且很多病人(也許生活情況比較不好,太忙、除非受不了 纔回到醫院看病、不想活太久 致不規劃生命地生活、無治病的觀念、心臟病只要沒有症狀他就停用藥物了;另外也有許多老年人,不會自己到大醫院看病,可是年輕人又因為工作關係,沒有辦法陪伴父母親到醫院看病,除非病情嚴重的時侯!另外有從中南部、外島慕名而來,這類病人往往在許多診所、各大醫院無效後,經介紹而到新莊來治療,作為醫生的我,怎麼忍心將他們的祈望落空,這一類病人的疾病種類、病情複雜,用藥的停經醫療費用比其他的醫院高的原因。

     健保局提供的疾病統計表是不正確的,主要的原因有二:一、高血壓性心臟病 與單純為高血壓的病人,是完全不一樣的,前者是病人同時併發有心臟病變,也就是說除了心臟肥大以外,同時另有第二、三、四、、、診斷的病人,因為病情比較複雜,有有夕醫院可能 如健保局所說的針對治療高血壓、不是治療病人(所有疾病、以及病因,增加免疫能力、生活品質的提高、生命的延長)。;二、本院的電腦輸入錯誤,因為電腦的輸入是從業人員(不懂醫療)事後輸入的,往往分不清是主診斷或副診斷,而且比較偏好高血壓的之原則,這種缺失在八十八年五月份以後的全面電腦化,除非電腦當機,主診斷、第二診斷、第三診斷皆由主治醫師輸入,敬請健保局重新取樣。

四、心臟病初診的病人首次用藥的時候,務必要最輕的劑量,以避免嚴重的後果;在診斷確定,其病情可以承受較高劑量的時候,再以調高劑量;所以造成初診的病人門診的次數頻繁,;改正措施如下:一、診斷未確定的病人一律開藥一週,二、等病人把所有的藥都吃完以後在調整藥物,三、如果症狀持續、或者好的太慢,最好轉院治療,否則怎麼樣做?門診時主動地替病人預約可以杜絕病人提前拿藥,杜絕藥物浪費。。

,都會被冠上「浪費陰醫療資源」的大帽子,醫生如果不倒霉的話,病人就要倒霉了;唯有這樣門診醫師才可以遠離「醫療資源的浪費」。

 

建議與溝通方面:

 

五、如果中央健保局的長官把CAPOTEN、COROSANS 視為是高貴藥品,請明文規定禁止使用;並請允准病患自費購買使用,臨床的醫師也比較好做事情、解釋與交代,給病人一個很好的選擇機會。

 

六、臨床醫師最大的困難是健保的審核、用藥的溝通方面、原則,都希望有專業人員指導,否則臨床醫師跟行政人員再抱怨、這些專業性的話又要將非常久,再表達也是雞同鴨講;祈望下次有專業人員隨行,先約訂好時間、有足夠的時間好溝通。

 

七、敬請長官爾後開會的時候請能早幾天通知,否則臨床醫師緊急調班的情況之下,配合開會的情況就比較不理想;以這次八十八年七月二十七日上午為例,原本早上排了二十多個心臟超音波的病患,做都已經做不完了,哪堛器D前一天下午四點半、突然接獲隔天早上長官要來溝通,令我哭笑不得進退兩難;會議中不得不遲到早退,長官提供的資料也太遲,在來不及看的情況之下,當天也不能夠的直接的、口頭上的回答;希望這份事後的書面回答能讓長官們滿意。。

 

八、已到院門診拿藥的病人,萬一當天沒有拿到藥?憑處方箋請門診申報刪除之,以免申報不實;同樣的,拿錯種類的藥、且已經退回藥局的處方,萬一已經超過一天時,務必有消除或更改的管道。

 

九、以往的心臟科門診診斷代碼又很多,又沒有電腦幫忙之下,只好用蓋章的方式解決之,而高血壓性心臟病所佔的比例最高,所以在印章上面排第一位,以至於健保局的統計疾病上面就發生很大的誤差;實際上,老人的心臟病病人往往還很多不同系的疾病,比如糖尿病併發各種合併症、痛風性關節炎、高脂蛋白血症、腎臟功能異常、蛋白尿、肝臟與腎臟功能異常、腦中風、老人癡呆症、風濕性關節炎、慢性堵塞性疾病以及呼吸道感染,這些疾病的診斷與用藥就被高血壓性心臟病蓋過去,何況許多病人都是從中南部、台北市慕名而來的,甚至許多在醫學中心治療無效的病人都轉診到本院,病人疾病的種類及嚴重度當然比其他的醫院來得複雜得多,而且遠道而來,總不能當病人掃興而歸,用得藥也特別好、開藥時期也特別長,所以平均費用會比同級的區域性平均用藥還要貴一些,這是可以理解的。

 

十、依據健保局官員的指示,治療毛病也就是有藥吃就可以了;又以我的父親(馮天錫生份証字號 A100487369 )在成功大學附設醫院看著心臟血管疾病為例,後來也轉診到台大醫院的心臟血管門診,透過特別的關係、請最好的名醫,在這種最好的治療之下,如果沒有轉診到我的門診,早就死了好幾次,是否受到用藥的限制我就不膮得,但是病人不應該死而死掉,這是健保的諷刺;再以我的母親(生份証字號 D200329953 )原本祇是糖尿病,遠遠相信健保聯合門診中心,用了不適當的藥,結果誘發了一大堆莫名奇妙的毛病(重度動脈硬化性心臟病、黑色素皮膚腫瘤且蔓延到鼠蹊部的淋巴腺、全身性白化症、重度的巴金森症候群、風濕性關節炎病徵、精神憂鬱症),後來也轉診到成功大學附設醫院看病為例,這種黑白的人生若不是轉診到我的門診,也早就死了;我一年繳交所得稅約一百萬元、以及健保費每個月五千六百多元,並不是要大陸式的「大鍋飯」制度、有藥吃就好,不管病人活得更難過得!死的更快!這也是政府的德政?

健保的虧損解決之道;以重大傷病的種類為例,為什麼「洗腎的病人」算上重大傷病;健保開辦前全國只有一萬三千零四十五名洗腎病患。按理慢性病應有部份負擔才能抑制濫用。只因有立委專門包攬洗腎,自己卻不用動手。於是官員不知為什麼很快的就將這項「慢性病」轉化為持續一輩子的「重大傷病」以達完全免費要件。同時把三千五百元就能保有相當品質和利潤的費用,竟給付到四千五百元。這是目前各科均不足成本的陽春給付中傲視群雄一支獨秀的。因此全國努力的洗腎,一年多下來我國洗腎病患暴增一萬餘名,以每月約600名的數字在增加。不知腎臟科醫師醫藝特別高強了?還是台灣人的腎臟都因健保免費而突然壞光了?令人費解。「洗腎列為重大傷病」、「不值得搶救的重大傷病」、「不值得強求的器官移植手術(尤其帶著做秀的成分、以病人替代實驗的動物)」,終身需忍受洗腎痛苦的人、活在沒有人性尊嚴、奇差的生活品質之下的「實驗的病人動物」,。龐大的利益輸送危害多少民眾,政府知道嗎?目前二萬三千多名洗腎者就用掉每年一佰億以上,等於有一百多萬人出保費卻不能看病。,全國兩千多萬人繳再多保費;醫療資源永遠不夠用,病人追求醫療的品質都沒有,看診醫師要受到「外行人指導內行」的恥辱。同時製造許多無知病患需遭終身洗腎的「痛苦」,是何等罪孽? 保險不是救濟 更非福利,健保局無權慷他人之慨,更需要避免做「利益輸送」。

政策的錯誤比貪污更恐怖;引擎壞了 值得投資的修理;有一個「中華民國」車行的老闆,他寧可把排泄系統方面 視同「重大傷病」,引擎壞了 沒關係 規定開車司機自己花錢去修理!車子再怎麼樣好萬一引擎壞了 壽命也完了,這種車行的車問題多多,也都比較容易關店。

,「洗腎的病人」有一半以上的病人不洗腎的話也不會死,甚至活得更好,看病不需要錢,壞掉的腎臟也不可能好轉,對病人的生活品質、生命期限也改善不了多少;相對,適當的治療 可使重症的心血管疾病起死回生、有若天地之別,最嚴重的腦部疾病、最嚴重的心臟病都不算不上重大傷病,門診的病人除了要交部分負擔的錢,且長官不合理的限制用藥 也都自掏腰包買了,現在連醫療的品質都要被剝奪,期望當局不要再為難病人了;由「藥價黑洞」著手,事實上這個黑洞也是由政府主導的,要求只要 業者經過特殊管道,廠商投資大量的品管設備,這也是藥價就從一顆8毛錢變成十一元一顆主要原因,可是實際上的醫療效果,並不是有較高的藥效果較好,也就是說:只要經過醫師的手,可使八毛錢的藥較十一塊錢的藥得到了較好療效,這也是全民健保的盲點,忽略了智慧財產權,吃對了、吃錯藥、病人好了、病情惡化、人活了、病人死了、在健保局的眼中是一樣的,事實上,同樣的一顆藥,八毛錢的藥可以治百病,十一元一顆 可以「葯到命除」,。

 有關專業方面的溝通、意見交換:

絕大部分的成人的心臟血管疾病(例如高血壓、冠心症、心絞痛、心律不整、猝死症、心衰竭、動脈硬化、腎絲球體硬化症,腦中風、腦溢血、間歇性跛行、心肌梗塞、血管性老人癡呆、腎血管機能不良、心臟心舒張期功能障礙、主動脈剝離、、、以及絕大部分的老人性心臟病、腦部、腎臟、周邊血管病變)都可說是同一種疾病、有千變萬化的表現;也就是人體    血管內皮細胞病變所產生的疾病,所以治本之道,就是要針對全身的血管內皮細胞的防治;如果祇曉得治標話,這種叫作「一隻毛  療法」,看很多科的專科醫師,造成藥效間的扺觸、重複又重複的檢查;再以新藥治新病,我的父母親就是最好的見証,短期間病人的症狀的確有改善,但時間治療的愈久 病情的本質(內皮細胞)反而會惡化『除非病人本身的內皮細胞的功能還很強,可以自動修復之,這個時候的病人用藥就比較沒有技巧可言,而這種病人、即使沒有藥物治療,病人的生命、壽命、生活品質、預後、、等等,可以是非常好得,;這些病人用不用藥、用什麼藥、、、都無所謂的;可是真正的病人、尤其是老人年、有心臟血管疾病的病人他們的內皮細胞早就破壞了』;以急性心肌梗塞為例,不在早期一環,一定要拖到病況發生的時候,再以高貴的藥品、看得到藥效的治標醫療;

所謂的抗心律不整、降血壓葯、強心劑、、、反而對內皮細胞沒有太大幫助(甚至有不當的逆向作用),且這類藥的副作用,非常大,對病情及生活品質的影響根大,而醫師與病人都不知道;同樣的,冠狀動脈繞道手術(CABG)、冠狀動脈氣球擴張術(PTCA)、雷射開刀手術、、、、、,依據醫界長期的統計調查報告;並沒有辦法延長病人的生命期;只要病人的血管堵塞繼續進行下去的話,急性心肌梗塞、惡性心律不整的發作次數及嚴重度、病患住院的天數、死亡率居高不下,這也是一種 醫療資源的浪費,而且錢花得沒有價值。

即使用藥價接近新臺幣5萬元的血栓溶解劑(TPA)將血管打通了,但是它只是打通了五個百無比,雖然暫時不死,全身的血管仍舊繼續堵塞下去,這些病人最後還是死在心臟血管循環障礙的疾病、或者合併的併發症、或者死得不明不白,只是病人、甚至於醫師到最後還是無知的;

 

在經驗堙A除了常規使用的Aspirin除外,通血路的藥Captopril、Dipyridamole 是最可行(便宜、國產良藥),不可少的兩種,。

健保局所謂的高貴了,是什麼,價格是多少以上?前後互相矛盾,審核醫師更是沒有學問,缺乏臨床上藥理學的專業,沒有成本的觀念:

(一)、「即逕行採用高貴藥品」這項罪名而不成立;Bokey已經全額自費;除了繳交依規定的部分負擔以外、病患已經全額自費用藥(部分低價位的藥)。

(二)、八十八年六月二十八日健保局長官提出的「費用申報作業建請改善事項」,最起碼也要七月份在實施,所以本次四月份不應該算;請書面具名告之後,再實施之,以便另開處方 請病人自購;依情、理、法、言之, 經公保、勞、健保的合法合併使用 25 年,要變更,宜先告知 再懲罰之。

(三)、「處方用藥或治療缺乏積極療效」這項罪名而不成立;積極性療法應該就是的「治本性」療法;本治療用藥乃是治本之道,不但符合病情,且「一藥多器官(心臟、腦部、腎臟、周邊血管•‥)皆有效,長期使用更需慎重、且效果非常顯著」;反之 冠狀動脈繞道手術(CABG)、冠狀動脈氣球擴張術(PTCA)、雷射開刀手術、、、、、,衹打通一兩條血管,依據醫界長期的統計調查報告;並沒有辦法延長病人的生命期;內科最顯著的療法就是用麻醉藥、止痛藥、治標藥

(四)、門診病人不能用住院的方法來治療,血栓溶解劑(TPA)、冠狀動脈繞道手術(CABG)、冠狀動脈氣球擴張術(PTCA)、雷射開刀手術、、、不能用。

(五)、預防重於治療,尤其本藥對兩者多有效,而且價格便宜,不算高貴藥品(藥價每顆少於七元),依據醫界統計調查報告;有延長病人的生命期,急性心肌梗塞、惡性心律不整的發作次數及嚴重度、病患住院的天數、死亡率都會有很明顯的下降,這才是真正的節省 醫療資源的浪費。

 

(六)、台灣製造的國產良藥  以原料價格最高點的Captopril為例,是療效最好、副作用最少,美國原料價格每公斤三萬元新台幣,故製造成一顆二十五毫克的口服錠劑,一顆藥的原料成本約新臺幣八毛錢,如果依貴分局健保的建議事項,都不要開的話?療效不好外,連台灣人都不能用臺灣製造的藥品,那麼這些藥誰才有資格吃,是否請這些藥廠都關起來。

 

 (七)、 Captopril是最好的選擇(首選藥物),萬一較大的血管受到威脅(心臟超音波顯示有心室擴張期機能障礙時), 添加血小板抑制劑是大家所公認的,只是每個人治療的要求(積極性)不一樣,我覺得除惡務盡,雖然健保給付規定血小板抑制衹能使用一種,但經門診的經驗,絕大多數的病患寧可自掏腰包,購買其中的另一種血小板抑制劑,我們當然要幫忙之。

corosans的成分是Dipyridamole大劑量,是 一)經由抑制 thromboxane A2來 抑制血管壁收縮;除了擴張血管外, 並有抗血小板凝聚、抗血栓形成,以防治高血壓併發動脈硬化性心疾病;與 Aspirin的抗Prostacyclin 作用機轉完全不同, 故兩者合用 有加成作用、且可減少單一種藥品的劑量,與副作用;最理想用法是由低劑量的Aspirin 100mg/day,加上Dipyridamole大劑量併用;即可減輕副作用,又可達腦部、心臟、腎臟及全身性血管防護治療作用;本治療用藥乃是治本之道,不但符合病情,且一藥多器官(心臟、腦部、腎臟、周邊血管•‥)皆有效,長期使用效果更顯著; Aspirin (Bokey)比較便宜,自費購買 病患較能接受;原則上,儘量以廉價的國產品代理之,依情況需要改成病人自付的項目。

 

(八)、Capoten本藥是最先開發的,後續開發之同類的血管昇壓素轉化脢抑制劑多得不得了,但它仍舊是所有心臟疾病用藥的排行榜第一名,不是沒有原因的,以下就是他的原因:

Captopril 它的主要作用有三方面:

一、降血壓作用:好比血管昇壓素轉化脢拮抗劑,降血壓藥。(Cozaar),一顆四十元左右;醫療效果反而不如本藥品。

二、預防及治療動脈硬化,動脈硬化的防治:藉由一氧化氮的分泌來改善血管內皮細胞的功能,藉由一氧化氮的分泌來改善血管內皮細胞的功能;它是一種神奇的藥,能夠讓病患心臟由大變小,心臟血管壁由厚變薄、由硬變硬;事實上它是血管壓素轉化脢抑制劑所以能過延長壽命的決定因子,延長病患生命,改善生活品質,,可減少心袞竭、心肌梗塞每年住院天數約25%,合經濟效用;本藥與其他的長效同類藥,都有效、但本藥比較好。

抗自由基的作用:增加生活品質,

 

抗自由基的作用,;可以防止老化、防止類風濕性關節酸痛、防治多種慢性各方面包括有糖尿病、高血壓、動脈硬化、老人癡呆、、增加免疫功能;;罪魁禍首的自由基也造成免疫系統疾病,種類非常之廣,除了器官局限性免疫病變之外,約略可歸類如下::1. 氧化作用所產生的游離基目前被學者認為與心臟病、癌症、腦血管疾病及其他問題︵包括老化等︶均有著密切關聯。

        例如,膽固醇在原始狀態下對血管並無明顯傷害,但在其經過游離基氧化之後,壞的膽固醇會增加,導致動脈管壁脂肪斑塊的沈積,而造成動脈血管粥狀硬化。而當人體攝取抗氧化物時,

它們將會避免膽固醇過度氧化,而減少毒性。

;2.廣泛性結締組織病變,如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、硬皮症、多發性肌炎/皮肌炎、血管炎、乾燥症、混合結締組織症;脊椎炎,包括僵直性脊椎炎、萊氏症、乾癬關節炎等;3.退化關節炎;4.硬骨軟骨肌腱韌帶問題︵骨骼疏鬆、骨頭壞死骨、骨髓炎、軟骨炎等︶;5.軟組織症,如肌膜痛炎、背痛、肌腱炎、滑膜炎;6.痛風、假痛風、其他結晶性關節炎;癌症(有研究報告之;它可以降低癌症的發生達二十個百無比)、老化。

防治多達六十種成人慢性病。

     抗自由基的作用方面,本要有 Sulfonyl groups 獨特的作用,以及其他的長效製劑

完全不同,這也是許多專家、病人喜歡用的原因之一。

 

心臟血管科的藥品,以血管昇壓素轉化脢抑制劑為例,它的使用密訣在以劑量慢慢地提高,由病人的血壓、心跳、心臟衰竭的情況、病人的耐受性不同而異,可以用相同或不相同的種類、不同的降壓程度、不同的服藥時間、不同的服藥次數、不同的劑量大小、長效或者是短效、、等等,使用劑量可以從一天半粒(十二點五毫克)開始,短期間可以把調高到每天兩百毫克劑量,一般高血壓性心臟 病祗需小劑量; 但病人為重度心臟擴大、頑固性、重度心袞竭 反而需求大劑量(即使血壓不高),生活品質也好多了,務必使用高劑量纔有神效;用得好的話,甚至原本要心臟開刀的病人,不但可以不必開刀,而且五臟六腑的器官功能都能夠大大的改善,生活的品質更好,當然更可以減少醫療資源。

#台灣製造的國產良藥  原料價格最低點、(以Captopril為例是療效最好、副作用最少,美國原料價格每公斤三萬元新台幣,故製造成一顆二十五毫克的口服錠劑,一顆藥的原料成本約新臺幣八毛錢,如果連台灣人都不能用臺灣製造的藥品,那麼這些藥誰才有資格吃,是否請這些藥廠都關起來。

#本篇文章以隨手記載的、隨手語音輸入,所以文章缺乏修飾,請閣下包涵之。

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